................................................                               ............................. dnia …......................
  /imię i nazwisko dziecka /

...............................................
/data urodzenia, miejsce/

...............................................
/PESEL/

...............................................

...............................................
/dokładny adres zamieszkania/
DYREKTOR
Ośrodka Szkolno – Wychowawczego
im. M. Grzegorzewskiej w Żyrardowie

PODANIE
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Ośrodka Szkolno – Wychowawczego 
na zajęcia wczesnego wspomagania  w roku szkolnym ………..….. 

1. Imię ojca ............................................

2. Imię matki ..........................................

3. Adres rodziców /opiekunów/ - tel. ................................................................

………………………………………………………………………………………… 

5.Dodatkowe informacje: 

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb rekrutacji 
do szkoły przy Specjalnym Ośrodku Szkolno – Wychowawczym im. Marii Grzegorzewskiej w Żyrardowie zgodnie z Ustawą z dn.29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst. jednolity: Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 92, ze zm.)

Data: ..................................

Zgoda rodziców:

.......................................... 
                         /podpis/	 

Do podania załączam:
1.	Podanie do Starostwa Powiatowego z prośbą o skierowanie do Ośrodka.
2.	Kopię Opinii wydanej przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną.
3.	Skrócony odpis aktu urodzenia.